A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que operadoras de planos de saúde devem obrigatoriamente custear transplantes conjugados de rim e pâncreas quando não houver alternativa terapêutica disponível. A decisão também abrange a cobertura dos exames e procedimentos pré e pós-operatórios.
Caso envolve paciente diabético com insuficiência renal
O caso julgado envolveu um paciente diabético com insuficiência renal que teve a cobertura do transplante negada pela operadora. A empresa alegou que o procedimento não constava no rol da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), argumento que foi rejeitado tanto pelo Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro quanto pelo STJ.
Rol da ANS já prevê transplante renal
A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, destacou que o rol da ANS já prevê expressamente o transplante renal com doador vivo ou morto, embora não mencione especificamente o transplante conjugado com pâncreas. A relatora observou que o artigo 33 do Decreto 9.175/2017 condiciona esse tipo de cirurgia a pacientes com doença progressiva ou incapacitante e irreversível por outras técnicas terapêuticas.
Inclusão em lista única comprova necessidade do procedimento
Segundo a ministra, a inclusão do beneficiário no Sistema de Lista Única como potencial receptor do transplante conjugado evidencia a falta de alternativa terapêutica. Além disso, a incorporação desse procedimento ao SUS pressupõe recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias e comprovação de eficácia baseada em evidências científicas.
A relatora concluiu que, embora o transplante seja um serviço fiscalizado pelo poder público e realizado apenas em estabelecimentos autorizados, cabe à operadora custear o procedimento conjugado, respeitando a legislação específica e o critério de fila única. O recurso especial da operadora foi negado por unanimidade.